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保险公司为什么不赔?理赔时需要注意的点是什么?

2020/01/04  作者:成都大童保险销售服务有限公司  浏览: 2

  • 这些问题是大家讳莫如深,不愿意去面对的。

    ——好好的,我们为什么要聊这么丧气的话题?

    所以,你拿这些问题去问某些保险销售人员,

    卖保险时笑嘻嘻,可是你问他该怎么申请理赔,他要么是一头雾水,答不出所以然来;要么都是拍胸脯:

    ——这事儿,您交给我就成了,

    一副大包大干的样子,可真正需要他们的时候,往往是草包一个。

    如果心存侥幸,我们还买保险干啥?

    理赔作为我们买保险的最后一站,往往是最实际的问题,却是懂得人最少的。

    所以以多年的从业经验,一竿子插到底,把关于理赔的事宜都写在了本篇文章,请大家务必仔细看。

    当在你们需要的时候,要记得有篇文章放在这里。

    希望在那个仓促的节点,能够帮到你。

    理赔,其实是件轻松事。

    放轻松。

    对,放轻松。

    在正式行文之前,我要给大家吃上一颗定心丸,直接亮明观点:

    理赔,其实并不难。

    此话何解?

    站在保险公司的角度,这话很容易理解。

    因为理赔,是保险公司的口碑来源。

    我们试想一下,如果保险公司该赔的不赔,会发生什么?

    记者会找上门;

    银保监会会找上门;

    会惹上官司;

    会被竞争对手抓住小辫子,疯狂diss;

    会惹得一身骚,把名声搞得很臭。

    百害而无一利。

    要知道,保险公司的主要利润并不来源于少赔几单保费,反而,该赔的不赔,不利于公司的长期发展。

    说句不好听的,

    保险公司的运营成本动辄几亿,几十亿,他们有必要为该赔的几十万跟你较劲?

    但凡是保险公司,理赔都有个原则,叫不惜赔、不滥赔。

    如果风险明确,符合理赔条款无异议,那么保险公司完全没必要为了一份保单而丢掉自己的名声。

    无论是大公司、小公司;也无论你是在线上买、线下买,这句话都适用。

    (所以不要再问小保险公司赔不赔,线上买的保险赔不赔之类的问题了,指定都能赔。)

    保险公司不仅不会不赔,相反他们会追求赔的更快,服务更好。

    根据《保险法》的规定,保险公司收到资料30日内必须要做出是否理赔的决定。

    从实际的数字看,保险公司的效率普遍高于这个时间:

    通常来说,理赔会在三天到一周左右得到处理,

    小额理赔最快几个小时到账,大额理赔的时间稍长,3天-30天不等。

    至于大额的时间长,也很容易理解。

    钱是大伙交的,如果让不该拿钱的人拿走钱,是不是对其他人很不公平?

    所以保险公司会审慎对待每一笔赔付,不滥赔。

    要知道,理赔部门也是有绩效的,保险公司内部会考核结案率。

    你不急,人家保险公司也会打电话沟通的,需要补交什么手续,会跟你及时联系。

    而且根据观察,这两年保险公司的服务越来越好。

    从前理赔,三三两两的材料要一打。现在不少保险公司都开放了线上理赔,需要提供什么材料电子的就行。

    甚至有些公司与医院联网,能做到直赔,报案以后之前就替你把钱付了,方便又省心。

    X华保险的年度理赔报告称,

    通过移动理赔为31万客户提供服务,覆盖近80%的个人客户,50.26%的小额个人医疗险案件无需经过人工处理,自动结案。

    理赔是件轻松事,而且随着科技发展,未来也会越来越轻松。

    保险公司为什么不赔?理赔时需要注意的点是什么?

    保险公司不赔的真相

    既然你说理赔不难,那么,为什么我们常常会看到某险不赔的案例和新闻呢?

    想理解这个问题,要从知乎上的一个案例说起:

    几年前,某代理人让老太太买了份意外险,

    后来,老太太得了病,颤巍巍拿着保单去保险公司理赔。

    保险公司一看这不能赔,她是这是意外险,生病不赔的。

    老太太傻了眼,说之前的小伙子(代理人)跟我说的好好的,任何问题保险公司都会给我钱的啊。

    工作人员赶紧查资料,卖她保险的代理人早就离职了。

    于是乎老太太一哭二闹三上吊,分公司领导咬着牙说不能赔,

    最后没办法,号召公司员工强制捐款,凑了几万块钱,才把大事化了。

    这个故事里的罪魁祸首,恰恰是那个「失踪」的代理人。

    某些无良代理人为了让你买保险,往往是不择手段的。

    我们会听到这种话:

    ——我们这保险什么都赔,确诊即赔。

    ——身体有点毛病不要紧,等过了两年保险公司就不得不赔。

    保险代理人卖保险全凭一张嘴,说话像放气体。

    你信了这些鬼话,理赔就难了

    保险代理人的流动性非常大,

    一小撮无良代理人卖保险,抱着的是能坑一单算一单的心态。

    ——我这个月把保险卖出去了,拿到提成,下个月就不干了。

    根据数据显示,截至2017年底,保险代理人数达806.94万人,然而全国做过保险代理人的人员数量超5000万。

    这组数据背后,是保险代理人「大进大出」,流动频繁,可为此吃亏的确是老百姓。

    一旦出险需要理赔了,当年夸下海口的代理人早就离职了,只留下消费者和保险公司相互撕X。

    好事不出门,坏事传千里。

    当这种纠纷案件口口相传,

    保险理赔难,

    保险公司「这也不赔,那也不赔」的恶名就算是留下了。

    话分两头说,这锅不能只让代理人和保险公司背,咱们消费者也不能说毫无责任。

    最近几年,随着保监会的监管的不断介入,保险公司在优化投保流程,

    在犹豫期内,保险公司100%会电话回访并录音,

    问你是否了解产品责任,免责条款,

    一定要听到你说「是的,我了解」,才会承保。

    这样一来,不是一句「代理人没跟我讲」就能把锅甩干净了。

    要知道,买保险就是买的那一纸合同,每一条每一款都白纸黑字的写在那,不会变的。

    当你决定购买的那一刻,就意味着你对这份合同的认可。

    所以,当某人怒指保险理赔难、某某保险公司流氓大骗纸的时候,说不定是自己在投保时的懵X,埋下了炸弹。

    根据江苏保监会的一份资料显示,

    52%的拒赔是因为被保险人未如实告知既往病史,27%属于条款约定的除外责任,12%属于不符合条款约定的保障范围。

    知道保险合同晦涩难懂,条款又臭又长,

    咱们老百姓,要是没有点法律知识、医学知识,很难在几天内看懂一份保险合同。

    所以很多人没耐心看,索性就不看了。

    正是这样,才给了很多动机不纯的人可乘之机。

    在这里要做个提醒:

    条款千万条,细读每一条;

    买时不仔细,赔时两行泪。

    一定认真读合同!合同里说啥是啥,其他的,谁的话都不要信!

    理赔的前提是如实告知,且符合理赔标准。

    发现咱们之中里有些人真的很「心大」,保险保什么不懂,保险合同也没看,先买了再说,

    口中的「理赔不难」可不包括他们,这些人理赔很难,甚至都有可能会走上维权诉讼的道路。

    「理赔不难」,起码要包括四个前提:

    1、保险合同有效:

    投保时如实告知身体情况,在保险期限以内,每年按时交纳保费、不断档。

    2、属于保险责任:

    发生的事故属于保险责任范围。

    像老太太拿着意外保险的合同赔付重疾肯定是不行的。

    3、不属于责任免除范围:

    责任免除范围是保险产品不赔付的范围。比如:

    某款寿险规定酒后驾驶属于责任免除,那么如果发生酒后驾驶导致被保人身故,得不到赔付;

    某款医疗险分娩属于责任免除,那么生宝宝的费用也不能得到保险公司的报销。

    4、保险事故属实:

    确认不是骗保,不是有意欺诈。

    如果你做到了上诉四点,就基本不必担心赔不了的问题,整个理赔过程也会轻松加愉快。理赔过程,无非就是走个流程。

    接下来,就带你走走这个流程。

    顺利理赔,你该这么做

    说理赔简单,它就真的很简单。

    理赔看起来很琐碎,但其实核心问题很少。

    当我们谈论理赔时,聊的其实就是这三件事情:

    如何报案?

    需要准备哪些理赔材料?

    发生了纠纷该怎么办?

    接下来,我们一个一个看:

    01如何报案

    出险了就赶紧报案,不要拖,

    很多保险条款都会规定,出险后 10 日内要报案。

    要是多隔个几天再报案啥的,人家保险公司指不定会怀疑你在拖延时间伪造证据呢。

    Tip 1

    建议平常做好保单管理工作,不要在用到的时候,才匆忙想起买过什么保险。

    尤其是购买过寿险,一定要在在购买后告知保单的指定受益人以及直系亲属(父母、妻子)。

    当然,这也不是硬性要求,万一真的忘记申请理赔了,也不用担心,

    《保险法》也有规定,寿险的索赔时效是5年,重疾、医疗、意外是2年。在这个时间内,都可以向法院提起申诉。

    保险公司的报案渠道有很多种,有且不限于:

    客服电话、官方 APP、官方公众号、线下代理人

    在这几种渠道里,最建议的还是电话客服报案,

    客服体系相对完善,沟通起来也比较方便。

    一般拨打客服电话按照语音提示操作,转接到人工客服即可。

    报案时一般需要提供下列信息以供记录:出险时间、出险地点、事故经过、就诊信息

    要注意的是,客服电话会有录音,所以应尽量将问题表达清楚,避免可能的纠纷。

    现在互联网也便利,除了电话理赔,也可以通过保险公司官网,官微申请,基本都做到了24小时受理。

    02需要准备的理赔材料

    报案后,就需要按照要求准备理赔材料了,

    这部分,是在理赔过程中最容易出现差错的地方。

    很多人就由于理赔的材料不对或不全,为自己增添了很多不必要的麻烦,大家务必仔细看。

    所有的理赔材料可以简单分为三类:

    1、基础材料 :

    如理赔申请书、身份证、银行账号、保险合同等

    这些都属于现成的,比较好准备。

    2、关系证明:

    如果不是被保险人本人去申请理赔,都要出具关系证明。

    像重疾险、医疗险这些用于治病的,委托别人申请需要一份经过公证的授权委托书,被保险人自己亲自去申请则不用。

    如果是寿险这种由于被保险人死亡而需要理赔的,需要一份受益人与被保人的关系证明,

    如果之前有指定受益人,提供户口本即可;没有指定,还需要到公证处确认合法继承权和继承份额。

    Tip 2

    在购买保险时,更建议为保单指定受益人,而不是默认法定受益人。

    这样的话,办理理赔时的速度更快,需要递交的材料也更少。

    需要变更保单受益人也很简单,电话联系保险公司或者登陆官网更改即可。

    3、第三方出具的报告或证明:

    这部分最重要,关系到是否达到理赔条件。

    1)门急诊或住院医疗,最重要的收好发票原件,如果发票原件要交给医保中心,就要医保中心开具一张发票分隔单,并加盖公章。还要保留用药清单、出院小结、检查报告等。

    Tip 3

    去医院看病,每一张纸都要留着。

    无论是社保还是商业保险,都有可能成为报销或给付的重要凭证。

    2)重疾/轻症保险金,需要二甲级以上医院出具诊断证明书,同时还有医疗病历、病理组织检查报告。

    3)伤残保险金,专业鉴定机构出具残疾程度鉴定书;

    4)身故保险金,需提供死亡证明、户籍注销证明。

    Tip 4

    买保险后,去医院看病,病历要注意,

    差几个字,就可能造成赔不赔的差别:

    1)医生填写病历的时候,拜托医生注意措辞,在没确诊或者不必要的情况下,不要随意在病历本上写下先天的、原生的、多少年前的、旧病复发等相关词语;

    2)因意外导致的疾病,要请医生在病历卡上写上意外事由,避免被误认为是旧疾。

    递交上去材料以后,保险公司会进入审核阶段,对递交的材料责任认定和损失认定。

    调查清楚后会正式下发赔付结论:

    通常情况下,确定赔付几天内就会打钱。

    如果很不幸,发生了拒赔,那么就牵扯到处理纠纷的问题了。

    03发生了纠纷该怎么办

    即便是发生了拒赔,也不要慌,如果证据完备,重新拿到赔付的可能性还是很大的。

    拒赔的时候会收到一份拒赔告知书,里面会写明拒赔理由。

    如果不服,就要积极地准备证据了:

    以往的体检报告、病历本、跟相关人员的微信截图、电话录音

    一般来说,维权方式包括三种:

    1、协谈:

    会有专门的协谈人员与被保人沟通,沟通内容就是根据初审的结果来谈赔不赔,怎么赔。

    如果是由于保险销售的误导等原因造成的理赔纠纷,咱们一定要做好相关的取证工作。

    不管是文字证据还是语音证据,如果证据充分,是可以让保险公司承担责任的。

    2、向银保监会投诉(12378)

    你欺负我,我就告家长。如果协商不成,你可以去打电话向银保监会投诉。

    12378保险消费者投诉维权热线是中国保监会建立的统一维权服务专线,可以拨打这个电话如实反映情况。

    保监会接到消费者投诉后,会责成保险公司进行处理并反馈。

    (目前“依法治国”的背景下,银保监会的调解作用不断被削弱,一般的合同纠纷不会插手,而会建议你起诉。走这条路,要抱着打持久战的准备)

    3、向法院提起诉讼:

    如果双方对理赔出现严重分歧,就只能通过法院诉讼解决了。

    我国现行保险合同纠纷诉讼案件与其他诉讼案一样,实行的是两审终审制,且当事人不服一审法院判决的,可以在法定的上诉期内向高一级人民法院上诉申请再审。

    如果能如实告知,且符合理赔标准,我们没必要担心闹到这一步。

    即便闹到这一步,其实通过第二部分老太太的例子上我们也可以看到,保险公司算是某种程度上的「弱势群体」。

    说句不好听的,某国国情从来都是会哭的孩子有奶吃,保险公司在面对某些极端情况下会不得不通融赔付。

    保险公司都会预留一定比例的资金用于通融赔付,说得直白点,按照程序和合同来讲不应该理赔,但是通过通融赔付,也能拿到部分理赔款。

    关于理赔,还有几点要注意

    除了流程外,还有几条补充,要提醒大家注意的:

    1、千万不要低估保险公司的调查能力

    买保险前一定不能有侥幸心理,试图隐瞒信息。

    之前有来咨询的朋友问我:

    ——我只在我们小县城医院查出来甲状腺结节,没录在医保卡里,应该能偷偷买吧。

    我建议不要。

    只要保险公司想查,掘地三尺都能查出来。

    保险公司的调查手段比你想得要多得多:

    体检报告、病历本、医保卡记录这些常规操作咱就不提了,

    如果涉及保险金额重大,保险公司会请专门的调查公司或侦探机构。

    前几年某家保险公司怀疑一起骗保案件,警方结案说是正常事故,最后找侦探调查得知确实是骗保。

    警方都不得不服。

    Tip5

    医保卡千万不要外借,有外借记录要如实告知保险公司,否则在理赔时容易扯皮。

    很多时候,是保险公司出于节约成本的考虑,懒得跟你计较。

    可一旦让保险公司怀疑你在骗他,计较起来是很可怕的。

    所以一定要如实告知!一定要如实告诉!一定要如实告知!

    能买就买,不能买别硬买。

    千万别信别的渠道不保,在我这能保这种鬼话。

    更千万别低估保险公司的调查能力。

    2、千万不要高估保险代理人的业务水平

    很多人觉得,代理人我能接触得到,有些甚至还是亲戚朋友,需要理赔的时候,可以帮我。

    可别这么想。

    一方面,代理人流动性大,几年后人家早就不干了。

    另一方面,代理人的水平真不怎么样,真的懂条款的,没几个。

    代理人本身对条款的理解就是懵懂的,指不定就把你带跑偏了。

    理赔的时候,你是指望不上他们的。

    更建议在我这儿能多学点保险知识,能买的话自己买,自主申请理赔。

    没有中间环节,更简单便捷。

    另外,如果觉得之前自己已经被代理人误导了,趁早联系保险公司进行补充说明。

    3、小公司的保险理赔难?不,放心买

    这个话题我在保险公司该怎么选一文里聊过,都赔。

    大公司和小公司的唯一差别在于,大公司的品牌溢价更高,宣发运营成本更高,买到坑货的概率更大。

    4、互联网买保险不靠谱?不,放心买

    互联网只是个销售渠道而已,保险还是那个保险。

    在线上买,会生成电子保单,在保险公司官网都可以查询验真。

    而且线上理赔也比较方便,不少保险都开通了一键理赔,报案信息和理赔材料提交以后,审核没问题就直接赔了,有问题保险公司的理赔人员会联系你的。

    写在最后:

    写了这么多,终于要收尾了,稍微感怀一下。

    不知道正在看文章的你是不是舒了口气。

    反正哼哧哼哧写完的公子是舒了口气。

    这篇文章,是写给现在的你看的,也是给未来的你看的。

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